胸部整形

　　乳房是女性美的重要象征， 丰满匀称的乳房则让女性更加柔美。 对于先天乳房发育缺陷及哺乳后松弛的女性采用隆乳术可使其重获 自信，然而隆乳术的具体操作有许多选择，其中包括填充材料的选择、 切口的选择、 假体的位置选择及麻醉方法选择等， 如何做出合理正确的选择对保障术后效果至关重要。本文就隆乳术的几个关键选择综述如下。

　　1 填充材料的选择

　　自1 8 8 9年 G e r s u n y采用液态石蜡进行隆乳术以来， 各种隆乳材料层出不穷， 从最初的液态硅胶注射隆乳， 到各种油类、 凝胶海绵、 聚丙烯酰胺水凝胶等材料， 均未经得住临床考验， 术后出现血肿、 感染、 排斥反应、 局部组织坏死、 肿块等并发症， 现己很少应用。 近年来， 为广大医务人员和患者所接

　　受的隆乳术为硅凝胶假体及盐水充注式假体填充和自体组织移植。

　　硅凝胶假体有较好的组织相容性、手感逼真， 形态自然，因而是目前隆乳术选择最多的材料。它可根据患者自身乳房大小、松弛程度及要求选择合适的容量，术前可让患者试戴并与其沟通，以期术后获得较满意的效果。在形状上亦有圆型假体和解剖型假体两种选择。 解剖型假体隆乳术后效果更加逼真、自然，部分学者认为解剖型假体在应用过程中受到切口选择、 放置位置的限制， 且术后假体有旋转的风险， 因而是否较圆形假体有优越性尚存在质疑。 在硅凝胶假体材料的选择上， 建议选择不易破裂渗漏的优质假体。 据报道有求术者隆乳术后 l 9年发生乳房血肿，原因可能是假体质量差或老化造成内容物缓慢渗漏， 刺激薄膜增厚， 粗糙变硬， 假体与增厚的薄膜摩擦导致出血， 因而建议假体使用时间不宜过长， 应定期更换。 另外假体表面有毛面和光面之分， 大量研究表明毛面型假体可使胶原纤维排列不规则，使形成的包膜薄， 曲折柔软有弹性， 不易收缩， 从而减少包膜挛缩的发生率。对于硅凝胶假体是否能增加乳腺癌的发生率一直存在争议，也有学者认为硅凝胶假体能够增加 I I身免疫性疾病。1 9 9 9年， 美国科学协会医药部门发表了关于“ 乳房硅凝胶假体的安全性” 的报告， 认为硅凝胶能够引发乳腺癌及 自身免疫性疾病是缺乏科学依据的， 硅凝胶与乳腺癌及自身免疫性疾病之问没有科学的因果关系。最近又有学者报道硅凝胶假体置入隆乳与间变性大细胞淋巴瘤有低相关性。一项对居住在洛杉矶的 3 1 3 9例实施假体隆乳的高加索女性长达 l 5 . 5年的跟踪研究表明， 与洛杉矶总人口比较 ， 她们的乳腺癌患病率并没有增加但肺癌、支气管癌和外阴癌的患病率却增加。

　　盐水充注式假体其优点是充注的生理盐水即使渗漏也不会对机体造成毒副作用， 而且可根据术中情况适当调整假体容积。 有人报道在实际工作中要注入比推荐的充填剂量多的盐水才能获得更好的效果和患者满意率 。盐水假体的不足是手感不如硅凝胶假体好， 渗漏的几率也比较大。自体脂肪颗粒注射隆乳也是比较常用的隆乳方法之一。 由于材料来源于自体组织， 且取材方便， 可在吸脂减肥的同时将脂肪变废为宝， 因而为广大求美者所接受。但自体脂肪注射隆乳注射层次和注射量不当亦可出现不同程度的并发症， 早期并发症有急性乳腺炎、 乳房脓肿、 皮肤破溃及窦道形成等， 晚期并发症有乳房内结性， 脂肪液化、 钙化或者坏死。注射的脂肪坏死、 钙化后妨碍乳腺的物理检查， 液化后所形成的囊肿亦可干扰乳腺肿瘤的诊断。 且自体脂肪注射后机体会吸收一部分， 这使得注射量难以把握，有时需要重复注射。因而其应用也有一定的局限性。

　　对于乳房组织量严重缺损的患者， 如乳腺癌根治术后乳房的修复重建， 假体置入往往无法实现， 可采用自体肌皮瓣移植到胸部作为再造的材料， 较常用的是腹直肌肌皮瓣和背阔肌肌皮瓣。对于不宜从下腹部转移皮瓣的乳腺癌术后患者， F a n s a等 采用股薄肌肌皮瓣进行乳房再造取得良好效果。自体肌皮瓣移植对患者的创伤往往比较大， 供区功能异常如背阔肌肌皮瓣移植可能造成肩部功能障碍， 且有供区瘢痕、 形态欠佳等缺点。有人在行保留乳腺区域皮肤的乳腺切除术的同时采用盐水假体 +人脱细胞真皮基质进行隆乳取得了良好效果， 人脱细胞真皮基质可弥补乳腺癌术后组织缺损的不足， 结合盐水假体置入可取得较好的外观。

　　2 切口的选择

　　切口的选择主要是针对假体置入时切口的位置， 可以选择的位置有腋窝皱襞切口、 乳腺皱襞下切口、 乳晕切口及脐周切口。腋窝皱襞切口具有切口隐蔽，愈合后瘢痕不明显的特点， 是比较常用的手术切口。在胸大肌和胸小肌之间剥离出与假体大小相适应的腔隙， 但因切口位置距假体放置位置较远， 所以术中剥离范围大， 创伤也相对较大。 乳腺皱襞下切口隆乳易于操作、 直观， 剥离的腔隙可在乳腺与胸大肌之间， 亦可在胸大肌与胸小肌之间。但切口瘢痕较明显， 因而不易为患者接受， 适用于乳腺组织较多的女性。 乳晕皮肤颜色较暗，因而在此做切口瘢痕不明显。可在直视下放置假体， 尤其在放置解剖型假体时比较容易将其摆在合适的位置， 既适宜于乳腺组织下隆乳， 又适合胸大肌下隆乳。乳晕周围切口特别适用于隆乳同时有可能做乳腺组织悬吊术， 圆锥形小乳症患者隆乳同时可做部分皮肤和乳腺组织切除， 再次隆乳需切除挛缩的包膜的患者， 缺点是切开输乳管易致伤口感染， 乳腺阻塞及乳头感觉障碍， 对于乳晕过小者亦不适用。脐周切口虽然隐蔽， 但距乳房较远， 剥离腔隙较困难， 不能形成胸大肌下腔隙， 在盐水充注式假体隆乳中可作为选择。对于同时要求做腹壁成形术和隆乳术的求术者， 可通过腹壁切口行胸大肌下隆乳， 术者可以在直视下操作且避免了隆乳术所需的其他皮肤切口， 对于非真性乳房下垂和无乳房畸形患者尤为适用。

　　3 假体位置的选择

　　假体位置的选择有两种， 即胸大肌与胸小肌之间( 胸大肌下) 和乳腺组织与胸大肌( 乳腺组织下) 之间。胸大肌下放置乳房假体时因假体有胸大肌覆盖， 所以对乳腺疾病的检查影响较小， 能够降低包膜挛缩的发生几率， 减少盐水假体隆乳术后的波动感， 但因有力量较大的胸大肌的覆盖使解剖型假体的优越性不能很好地体现。 乳腺组织下放置假体因假体位置距皮肤较近， 比较容易触及， 所以尽量应用于有一定乳腺组织量和皮下脂肪的人群。

　　4 麻醉方法的选择

　　麻醉方法有局部浸润麻醉、 肋问神经阻滞麻醉、 高位硬膜外麻醉及全身麻醉几种选择。高位硬膜外麻醉因风险大、操作难度高目前已很少采用。门诊隆乳术多采用局部浸润麻醉和肋间神经阻滞麻醉的方法，也有学者将两者结合， 既可阻滞支配乳房的 T 3 ～T 5 肋间神经， 又能麻醉支配胸部的胸内侧神经、 胸外侧神经及胸长神经， 达到满意的麻醉效果， 且术后恢复快、 全身反应小， 费用低廉。也有医生采用胸大肌后间隙肿胀麻醉，肿胀麻醉使得术中易于剥离且麻药用量少， 不易中毒。全身麻醉一般对住院患者采用， 麻醉效果好， 但费用较高， 术中、 术后均需监护。